诊疗概要

       陈萍，女，69岁，因“盆腔包块”于2013年7月19日日入住南京市某三甲医院（下称医方），入院诊断为“盆腔包块，高血压，糖尿病”。术前诊断为“子宫肌瘤”。2013年7月31日患者行“腹腔镜下全子宫和双附件切除术”。术后病理显示平滑肌瘤伴透明变性。术后患者在复苏室拔管后不能言语，返回病房后转入ICU治疗。后患者于8月2日转入该院神经内科治疗，8月22日CT显示原告脑梗死伴脑出血。8月27日原告出院，出院诊断为“脑梗死，右侧偏瘫，认知障碍，言语障碍，高血压病2级，2型糖尿病”。随后原告一直在南京市第一医院康复科治疗，直到9月23日患者回家康复。目前患者右侧肢体偏瘫，运动性失语，生活不能自理。          

鉴定及诉讼结果

      本案由江苏圣典律师事务所资深医疗事故律师胡小栋律师代理。南京市医学会认定患者构成三级伤残，医方承担轻微责任。江苏省医学会认定医方承担同等责任。经南京鼓楼区人民法院通过调解，最终医院一次性赔偿患者13万元。

        医事法学评析

     一、医方没有排除手术的禁忌症。

     患者术前水电解质紊乱。患者术前就被明确诊断为低钾性周期麻痹，术前也一直进行补钾治疗。麻醉记录上明确记载手术当日“7:50患者自觉头晕，查血钾3.5mmol/l。血糖7.1 mmol/l.。8:45复问患者情况，患者诉头晕症状，患者诉症状较前缓解。”但手术如期9:00进行。“从外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加（人民卫生出版社第7版《外科学》第26页）。”正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/l，患者3.5mmol/l的血钾属于正常值下限，虽够不上严格的低钾血症，但患者低钾是明显的，“低钾心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常（人民卫生出版社第7版《外科学》第18页）”。而且患者手术前头晕症状明显，患者当时的身体状况显然不适合手术。

医方在7月24日神经内科会诊意见“患者有脑血管病高危因素，现停用拜阿司匹林，脑卒中风险大”。医方7月29日麻醉科会诊意见“患者围手术期发生恶性心律失常，心肺功能不全，术后肌张力恢复差可能性极大”。 神经内科和麻醉科的会诊意见都认为患者手术风险大，不适合手术。但医方妇产科没有采纳这些会诊意见，且没有合理理由。医方妇产科无视这些风险，贸然手术致脑瘫发生，应当承担责任。

       二、患者没有“全子宫和双附件切除术”的适应症

       患者于2013年7月31日行“腹腔镜下全子宫和双附件切发除术”，但患者没有这一手术的适应症。依据规范，子宫肌瘤的手术适应症:“1、月经过多致继发贫血，药物治疗无效2、严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛3、有膀胱、直肠压迫症状4、能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者5、肌瘤生长较快，怀疑有恶变。（人民卫生出版社出版的《妇产科学》第7版，第271页）”。患者63岁，已绝经，入院时没有其他症状体征。患者于6月18日在该院门诊查CT示子宫肌瘤，查肿瘤四项未见异常（见妇科入院记录），术前讨论记录中记录的手术指证“子宫肌瘤，绝经后出现”，所以医方在术前即已明确诊断为子宫肌瘤。患者平时两年做一次体检，所以也没有证据证明患者肌瘤较快，所以患者没有手术适应症。术后病理检查示患者平滑肌肌瘤伴透明变性也印证了患者没有手术的必要性。

患者更无双附件切除的适应症。

       三、《手术同意书》上没有告知患者脑梗风险，更未告知患者替代医疗方案。

       《侵权责任法》第五十五条：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。需要特别指出的是，医方《手术同意书》上没有告知患者进行子宫切除手术会有脑梗的风险。考虑患者有脑梗史，在《手术同意书》上进行这些内容告知尤其必要。对于本病例，手术并无必要。如果医方强烈建议手术，医方还应明确具体告知手术的替代医疗方案。对于子宫肌瘤的治疗措施，规范规定了随访观察，药物治疗，手术治疗三种治疗手段。随访观察适用于无症状肌瘤，药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者，只有症状明显且具备手术指证的才应该采取手术治疗（人民卫生出版社出版的《妇产科学》第7版，第271页）。患者术前的身体情况完全可以随访观察或药物治疗，医方手术同意书未见相关内容，医方术前也未实际告知这些内容。相反，手术同意书中明确记载“由于病情需要，经治医生建议于2013年7月31日，拟行腹腔镜下全子宫及双附件切除术。”

      四、患者脑梗发生后，医方没有及时会诊并进行相应检查治疗

      患者术后就出现不能言语，伴恶心呕吐、头晕，医方对对此类高风险患者术后发生脑血管并发症的严重性认识不足，未及时请神经内科会诊并进行影像学检查，诊疗措施不够得力。

      五、医方的过错与患者损害后果之间有因果关系。

      患者多种基础疾病。患者住院期间，医院应尽合理诊疗义务及告知义务，患者应遵医嘱。本病例中，患者高龄，高血压，糖尿病，且有脑梗史。因子宫肌瘤入院。医方在没有手术指征且无视患者诸多高危因素的情况下，为患者行“全子宫和双附件切除术”。术后即出现脑梗症状。医方在诊疗行为中未尽合理诊疗义务，与患者目前的伤残后果有直接因果关系，医方应当承担相应责任。