诊疗概要

      贺琴，63岁，2014年4月21日因“外伤后右髋部疼痛，活动障碍二小时”入盐城市某县人民医院（下称医方）。入院诊断是“右股骨颈骨折，甲状腺功能亢进”。医方于2014年4月25日上午行人工全髋置换术，手术顺利。4月27日患者右腿酸痛，4月28日患者右肢肿胀明显，患者家属告知医生。4月29日患者右腿仍然肿胀。2014年4月30日21:50患者突然神志不清，面色苍白，医方抢救无效后，患者于2014年5月1日01:30死亡。医方《死亡病例讨论记录》认定患者死亡诊断是“肺栓塞、右股骨颈骨折”。

鉴定及诉讼结果

       本案由江苏圣典律师事务所资深医疗事故律师胡小栋律师代理。盐城市医学会认定医方的过错是造成患者死亡的同等因素。经滨海县人民法院调解，最终医院一次性赔偿患者41万元。

医事法学评析

     一、4月27日、28日，患者家属发现患者右腿肿胀，明确告知医方，但医方没有高度怀疑患者下肢深静脉血栓形成并采取措施确诊。

     依据规范，下肢深静脉血栓形成是下肢骨折的常见并发症。“一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出临床诊断（人民卫生出版社第7版《外科学》第618页）”。用于确诊和了解病变范围的检查措施包括：1、超声多普勒检查2、放射性核素检查3、下肢静脉顺行造影。关于患肢肿胀的程度和临床意义，《内科学》作了更加明确具体的规定。“在考虑PTE诊断时，必须注意是否存在DVT,特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周半径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。应测量双侧下肢的周半径来评价其差别。进行大、小腿周半径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处.双侧相差大于1cm即考虑有临床意义（人民卫生出版社第7版《内科学》第82页）。”

      医方4月27日早上查房时，患者就反映右腿酸痛，医方医生认为不碍事。4月28日早晨，患者家属发现患者右腿比左腿肿很多，肿的地方是红通通的，用力按就会疼痛。在当日查房时，家属向查房的医生反映了这一问题，但查房医生认为这个肿没关系，做这个手术就会肿。查房医生也没有亲自上前摸捏肿的部位。4月29日患者的右腿还是肿胀。4月30日晚21:50患者突然意识丧失。

      患方认为，患者下肢骨折，并经下肢手术，长期制动，医方应当预见患者有下肢深静脉血栓的可能。患者在27日，28日，29日出现患肢酸痛肿胀，这是患者下肢深静脉血栓形成的征兆，患者及时将情况告知了医生，医方应高度怀疑下肢深静脉血栓形成并采取措施进行确诊。但医方对于患者家属反映的病情无动于衷。最终，患者下肢深静脉血栓脱落致肺栓塞死亡，医方的过失心态非常明显，后果极其严重。

      二、医方疏于观察病情

     患者2014年4月21日入院，长期医嘱“骨科护理常规、二级护理”，4月25日术后医嘱还是“骨科护理常规、二级护理”。患者住院十天，但在护理记录单上，除了4月25日手术当日有内容记载外，其他时间都没有内容记载。对于患者患肢4月27日、28日、29日肿胀的情况，医方未予以观察。特别在患者家属向医方反映腿肿的情况后，医方还是未观察并检查。

     患方认为，患者术后的护理级别定为“二级护理”明显过低。依据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第八条，对于各种复杂或者大手术后的患者，可以确定为特级护理。患者在4月25日行人工髋关节置换术，这是个四级手术，且患者年龄较大，长期制动，考虑这些情况，医方在术后应加强监护。

     本病例中，患者出现明显的下肢深静脉血栓形成症状体征，但从护理记录单和病程记录中都未见相关内容。特别在患者家属向医方明确反映腿肿的情况后，医方医生还是认为不碍事。医方疏于观察病情是明显的。

     三、4月30日晚，医方抢救时未及时接氧，抢救措施有误。

     对于肺血栓栓塞症，“对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症（人民卫生出版社出版的第7版《内科学》第85页）”。患者家属在4月30日晚21:50左右，发现患者眼睛睁着不动，喘气微弱小便失禁后，立即按了病房的紧急呼救铃声。值班医生指导患者家属将患者从10楼的病房送到2楼ICU，在转运过程中，医方未采取接氧等抢救措施。抢救记录中关于医方立即予心电监护，吸氧等的描述完全不符事实。

      四、医方未尽告知义务

      患者因骨折入院。住院期间，患者意识清楚，是完全民事行为能力人。依据侵权责任法的规定，医方有关患者病情及诊疗措施等内容应当向陈贺英本人告知，并由患者本人进行选择。但在“人工髋关节置换术知情同意书”上却是由患者家属封晓勇签字。患者本人并不知晓手术风险也未在手术同意书上签字，医方在知情同意方面具有明显过错。另外，医方在授权委托书和医患沟通记录上伪造了患者家属的签名（已经过法庭质证）。

      五、医方医生收受红包

     2013年，国家卫计委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》明确规定医疗卫生人员应当恪守医德、严格自律。严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。术前，患者家属在医生的暗示下，迫于压力给两位手术医生各送了500元，另给麻醉医生送了200元。三位医生都收下了。本医疗纠纷发生后，其中一位医生退回了500元。

     六、医方的过错是导致患者死亡的直接因素，应承担完全责任。

     患者死于下肢深静脉血栓脱落导致的肺栓塞。下肢深静脉血栓形成是下肢骨折的常见并发症。本病例患者在4月27日出现患肢酸痛，4月28日，29日患肢肿胀明显。患者家属及时将这一情况告诉了医生，所以医方有足够的时间采取检查措施并进行相应治疗。如果医方能依据规范正确诊疗，那患者的死亡后果是完全能避免的。综上，医方过错明显，医方过错是导致患者死亡的直接因素，应承担相应责任。