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医疗鉴定

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甲状腺手术,医院赔偿51万
 

诊疗概要

    王勇(化名),男,因“体检发现颈部肿块七个月”,于2013年3月15日入住江苏省无锡市某甲状腺专科医院(下称医方),入院诊断为“结节性甲状腺肿”。术前彩超显示“结节性甲状腺肿、甲状腺弥漫性改变”。患者于2013年3月18日行“甲状腺双叶近全切除术”。术后病理示:(甲状腺左右叶)结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成。患者于2013年3月25日出院。出院至今,原告低血钙,甲状旁腺功能减退明显。

鉴定及诉讼结果

   本案由江苏圣典律师事务所资深医疗事故律师胡小栋律师代理。无锡市医学会认定患者构成五级伤残,医方承担同等责任,同时认定患者需要长期补钙治疗。无锡市滨湖区法院通过调解,最终医院一次性赔偿患者51万元整。

医事法学评析

    一、患者没有“甲状腺双叶近全切除术”的手术指证

    患者于2013年3月18日行“甲状腺双叶近全切除术”。依据规范,“甲状腺肿的治疗,一般不需要治疗。······对于甲状腺肿明显、有压迫症状者应采取手术治疗。”(人民卫生出版社出版第7版《内科学》第711页)。“重度肿大的甲状腺可引起压迫症状,出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等(人民卫生出版社出版第7版《内科学》第710页)患者因“体检发现颈部肿块七个月”入院,现病史:“七个月前,患者体检发现颈前区有一肿块,无发热、疼痛,无怕热、出汗与心悸,无胸闷、气急及呼吸困难,亦无咳嗽、吞咽困难及声音嘶哑,未予以重视。今就诊我院,行甲状腺B超检查后结果提示:甲状腺多发实质性占位。收入住院,待手术。病程中,患者食欲无亢进,精神可,二便如常,体重无明显下降。”。专科情况:“颈前区皮肤明显隆起,甲状腺双叶ⅱ肿大,……质中,无压痛,表面光滑,能随吞咽上下移动,颈部未及肿大淋巴结。手震颤试验阴性,眼征阴性。”

    所以,患者甲状腺中度肿大,但没有出现压迫症状,更无临床症状。患者甲状腺入院时与七个月前相比,未见进行性增长。患者没有进行甲状腺切除术的指针。

    二、医方未告知手术的替代医疗方案。

   《侵权责任法》第五十五条:需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。对于本病例,手术并无必要。如果医方强烈建议手术,医方应明确具体告知手术的替代医疗方案。“本病一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素……(人民卫生出版社出版的第7版《内科学》第711页)”

     三、医方术前准备不充分

    “对于结节性甲状腺肿病人还应作放射性核素显像检查,当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节(囊性变和增生结节并存)时大多可作出诊断。性质可疑时,可经细针穿刺细胞学检查以确诊(人民卫生出版社出版的第7版《外科学》第290页)”,从临时医嘱单上,可见医方没有做这方面的检查。医方术前准备不充分,术前诊断不确切,盲目扩大手术范围,增加了损失甲状旁腺的风险。

    四、医方手术动作粗暴,损伤甲状旁腺。

    有关的诊疗规范对甲状腺切除术的切除范围、部位和手术操作要点做了明确的规定。“手术应轻柔、细致,认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。必须保存两叶腺体背面部分,以免损伤甲状旁腺和喉返神经(人民卫生出版社出版的第7版《外科学》第293页)”。“甲状腺侧叶切除术注意事项:1,分离甲状腺下级时,要小心保护喉返神经2,分离后包膜时要尽量保留甲状旁腺(人民军医出版社出版《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科学分册》第241页)”损伤甲状旁腺是此类手术可以预料的并发症,所以有关诊疗规范也对防止这些并发症的措施做了明确的规定。“切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切,发现时设法移植到胸锁乳突肌中等,均是避免此并发症的关键。(人民卫生出版社出版的第7版《外科学》第294页)。从手术记录上可以看出,医方在分离组织过程中,注意保护了旁腺,但在切除过程中却未予以注意,完全没有尽到上述的注意义务。甲状旁腺往往多个,从术后患者严重的损害后果也可以看出,医方手术切除范围和方式错误,甲状旁腺受到重度损害。

  医方是一家甲状腺疾病专科医院。“医院在专科建设上具有较高水准,尤其是甲状腺疾病诊断与治疗,在无锡、江阴、宜兴、张家港、靖江等地享有较高知名度(见医方网站)”所以,医方过失心态明显,完全未尽合理诊疗义务。

    五、患者构成五级伤残。

《医疗事故分级标准》二级丁等医疗事故:甲状旁腺功能重度损害。二级丁等医疗事故损害后果相当于五级伤残。患者术后甲状旁腺减退明显,经常手足搐搦,血钙浓度下降至2.0mmol/L,2014年2月24日在无锡市第二人民医院甚至降到1.44 mmol/L。患者目前经常手足搐搦,症状明显,有时甚至需要抢救。而且由于长期补钙,患者消化系统也受到了损害。

    六、医方的过错与患者损害后果之间有因果关系

    医方是在甲状腺病诊疗方面具有丰富经验的专科医院。在患者没有手术指证的情况下 ,医方择期手术。术前准备不充分,术中动作粗暴,致甲状旁腺重度损伤。所以,医方过错重大且与患者目前的损害后果具有直接因果关系,医方应当承担相应责任。

 

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