诊疗概要

    王某之子，因“早产后生活能力低下1.5小时”，于2013-04-05入苏州市某三甲医院（下称医方）。患儿系G2P2，孕33+5周于2013-04-05在外院剖宫娩出，出生体重1820克，生后无气促，无呻吟，无吐沫，无紫绀，无抽搐，无呕吐。患儿入医方新生儿重症监护病房（NICU），入院的胸片显示患儿新生儿肺炎，但医方未对此进行任何治疗。病程中患儿体温偏高并出现黄疸，且黄疸退而复现。患儿04-16上午09:00迁出NICU。患儿04-17 11:00出现发热，12:00患儿全身可见花纹，时有屏气发作，呼吸浅表，15:00予美罗培南抗感染，当晚20:40患儿经抢救无效死亡。死亡原因为“新生儿败血症，感染性休克，呼吸衰竭”。

鉴定诉讼结果

      本案由胡小栋律师代理。苏州市医学会认定本案医院不承担责任，江苏省医学会认定本案医院承担同等责任。经姑苏区法院调解，最终医院赔偿16万元结案。

医事法学评析

      一、医方延误诊断新生儿败血症

      依据规范，“新生儿败血症的早期症状、体征常不典型，一般表现为反映差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭，体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、消退延迟或退而复现……⑥可合并肺炎、脑膜炎等。。（人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第123页）”
患儿入院时即有肺部感染 ，在治疗期间，医院量测的体温都显示患儿大部分时间体温是偏高的。4月8日皮肤黄染、4月9日皮肤仍有黄染、4月11日皮肤黄染较前加重、4月12日光疗退黄、4月13日黄疸较前消退、4月14日黄染较前消退、4月16日皮肤轻度黄染（上述内容见《病程记录》）。4月17日11:30，患儿体温38.3.当日12:00，患儿全身可见花斑，时有屏气发作，呼吸浅表，面色苍黄，吃奶欠佳，（见《新生儿科护理记录单》）。所以在整个病程中间，患儿的黄疸都是消退延迟或退而复现的，到4月17日12:00患儿黄疸迅速加重，结合患儿体温偏高和肺炎等情况，医院应早就高度怀疑新生儿败血症，并采取对应措施。
      需要说明的是，4月16日患儿明确诊断为新生儿ABO溶血症。黄疸也是溶血症的临床表现，但医方不能就此认定黄疸与感染之间没有关系。事实上，新生儿败血症是种凶险的疾病，细菌性败血症的病死率为13%-50%（人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第123页）”。所以，患儿04月17日 11:00出现发热，12:00黄疸加重并有呼吸浅表的临床表现，结合入院时的肺部感染等情况，医方应高度怀疑是新生儿败血症。除非医方能做出排除诊断，否则应按照该病进行治疗。医方直到下午15:10才怀疑败血症，并使用美罗培南抗感染。医方延误诊治新生儿败血症的事实是明显的。

       二、医方未正确治疗新生儿败血症

       新生儿败血症的抗生素治疗“用药原则：①早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合用药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用……（人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第124页）”。患儿4月17日黄疸加重，医方就应高度怀疑败血症，但医方直到当日的15:10才对患儿使用美罗培南。医院未及时用药错过了阻止患儿病情发展的良机。
另外，医方未遵守联合用药的基本原则。由于各种抗生素的抗菌机理不同，所以上述诊疗规范要求选择两种抗生素联合使用以发挥协同杀菌效能，最大程度的覆盖可能的致病菌。依据规范，新生儿败血症的抗生素治疗“在病原菌未明确前，可合用青霉素族及氨基糖苷类或第三代头孢菌素，（中华医学会编著《临床诊疗指南·小儿内科分册》第77页）。’’医方仅使用一种美罗培南，虽然美罗培南是青霉素族广谱抗生素，但不属联合用药。医方未联合用药，违反明确的诊疗规范。

       三、医院没有积极治疗肺部感染，成为新生儿败血症的原发感染灶。患儿不应发生院内感染。

     “多数败血症患者都有轻重不等的原发感染灶。（人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第201页）”。“晚发型新生儿败血症常有肺炎或脑膜炎等局灶性感染（人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第123页）。”
医方4月5日所做的床边胸片显示患儿“新生儿肺炎”。在整个治疗期间，医方未对患儿进行过抗感染治疗。直到4月17日患儿症状体征出现恶化的情况下，医院才再次做了胸片检查。这次胸片检查显示患儿仍存在新生儿肺炎。正是由于医院未重视患儿肺炎治疗，导致患儿的肺炎迁延不愈，成为引发败血症的原发性感染病灶。
在苏州市医学会鉴定会上，医方曾指出患儿4月20日的血培养结果是肺炎克雷伯菌生长，并认为肺炎克雷伯菌是院内感染的常见细菌，其言外之意是患儿发生院内感染造成死亡，医方没有责任。但患方认为，患儿不可能发生院内感染。因为患儿4月5日入院即入新生儿重症监护病房（NICU）。根据入院前医患双方签署的《苏州大学附属儿童医院NICU入院谈话记录》，该院NICU是新生儿急救中心，主要收治危重新生儿，病房采用万级层流空气净化，实行无陪护管理。如此高标准的监护室，感染率为零，所以患儿不应在此期间发生院内感染。如果发生院内感染，只能更加说明医方过失之严重。

      四、医院延误诊治感染性休克

     依据规范，感染性休克代偿期（早期），临床表现符合以下6项之中的3项即可诊断：1，意识改变2，皮肤改变3，心律脉搏增快4，毛细血管再充盈时间≥3秒5，尿量＜1ml/(kg.h)6,代谢性酸中毒（参见人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第204页）。从新生儿护理记录单上看，患儿在4月17日12：30，就同时符合意识丧失，皮肤改变，尿量少（在新生儿护理记录单上，直到4月17日才有入、出量的相关记录）这三条，。但医院直到4月17日16:00才考虑患儿合并感染性休克并采取扩容纠酸措施。
     依据规范，感染性休克的液体复苏要求：1，第1小时快速输液；2，继续和维持输液（参见人民卫生出版社出版的《儿科学》第7版，第205页）。可见一旦出现休克症状，纠正休克是刻不容缓的。患儿在12:30就出现了休克表现，但医方直到16:00才采取措施纠正休克，医院延误诊治感染性休克的过失非常明显。

      五、医方在患儿病情稳定前，将患儿迁出NICU，且未告知家属。

      患儿属早产高危儿，入院即入新生儿重症监护室。在整个治疗期间，患儿体温偏高（见体温单），黄疸退而复现（前已论述）。4月15日患儿体温偏高，当日的病程记录记载“患儿现体温出现波动，警惕再次感染”。4月16日，患儿明确诊断为新生儿ABO溶血症。但4月16日上午09:00医方就将患儿迁出NICU（见长期医嘱单）。患儿4月17日病情恶化并死亡。
另外，医方在将患儿迁出NICU前，未告知家属。患儿家属直到4月17日患儿病情恶化时，才知道患儿已于前一日迁出了NICU。患方认为，在患儿病情稳定之前，将患儿迁出重症监护病房并停止多功能监护，医方的医疗决策是完全没有理由没有逻辑的。迁出以前未告知家属，侵犯了患儿家属的知情权。

      六、医方的过错与患儿的死亡存在直接因果关系

      患儿因早产，生活能力低入院，入院后诊断为早产儿，低体重儿，患儿不存在其他导致其死亡的先天性疾病。入院后，医院未积极防治肺部感染，4月15日患儿病情很不稳定，4月16日早晨09:00就将患儿迁出NICU，特别在17日12:00未高度怀疑败血症并及早，联合使用抗生素，致使患儿病情发展为感染性休克并最终死亡。综上，患方认为，医方的诊疗行为具有明显过错，医方的过错诊疗行为是导致患儿死亡的直接原因，医院应对其过错行为承担相应责任。