张某（已故），女，55岁。2018年3月20日因“左乳肿块”入住泰州市第二人民医院（下称医方）。3月26日14:00患者行“左乳癌改良根治术”。3月27日13:00左右患者上厕所时突然晕厥，呼之不应，医方予肾上腺素推注等措施，但患者还是于当天15:05去世。医方《死亡病例讨论记录》一致认为患者死因是“肺栓塞”。

诉讼鉴定结果

  本案由江苏圣典律师事务所资深医疗纠纷律师胡小栋律师代理。常州医学会作出的医疗损害鉴定认定被告有过错，是患者肺栓塞及死亡后果发生的同等因素。姜堰区人民法院判决被告承担各项费用724824元，被告服判，未上诉。判决书文号：（2018）苏1204号民初4696号。

律师核心观点

  一、医方3月26日16:50错误评估了患者的深静脉血栓Autar评分

  医方《护理记录单》上记载3月26日16：50“Aurar评分，总分13，风险等级：中等危险，护理措施：多饮水；保持大便通畅；下床活动。”

  首先，医方病历中没有单独的深静脉血栓（DVT）Aurar评分表，这说明医方的Autar评分非常草率，没有重视这项检查内容。

  其次，医方完全低估了患者深静脉血栓风险。对照深静脉血栓评分标准，患者年龄55岁，可评3分；患者体重68公斤，身高161cm，体重指数26.25，属于肥胖体质，可评3分；患者手术结束暂时完全卧床，可评4分；患者经历乳腺癌根治术，属于择期大手术，可评2分；患者是恶性肿瘤病情，可评5分。综合患者身体情况，其Autar评分总分为17分，属于深静脉血栓形成的高风险人群。

  二、医方3月26日术后没有采取预防下肢深静脉血栓形成措施。

  依据诊疗常规，Aurar＜10，为低危，基础预防；11-14，为中度危险，需要基础预防+物理预防；Aurar＞14，为高度危险，需要基础预防+物理预防+药物预防。第8版《外科学》教材明确规定深静脉血栓形成的预防和治疗中，“手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝药物，鼓励病人作四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。治疗方法包括非手术治疗和手术取栓两类”。非手术治疗方法包括卧床休息、抬高患肢，着弹力袜等一般处理措施，还包括祛聚药物、抗凝药物、溶栓药物。

  本病例中，如上所述，患者3月26日手术后16：50的Aurar评分应属于高风险，应该要综合采取各种预防措施，才能避免DVT风险。但本病例中，《护理记录单》上记载3月26日16：50“护理措施：多饮水；保持大便通畅；下床活动”

  患方认为，多饮水对于预防DVT的效果甚微；保持大便通畅很重要，但医方没有采取措施保证患者大便通畅，避免使用腹压；患者刚手术结束，无法立即下床活动。所以，护理记录单上的这些护理措施都无法落到实处。相反，医疗常规中很多预防下肢深静脉血栓的简单有效措施，医方均没有告知并指导患方进行，比如踝泵运动等等，更别提药物预防措施。所以，医方对患者下肢深静脉血栓形成风险毫无意识，这是极其低级的过错。

  三、医方没有控制患者术后高血压。

  围手术期，保证患者的血压稳定，非常重要。本病例中，患者入院时没有高血压病情，但《体温单》上显示入院第二天3月21日血压150/95mmHg,随后几天，血压偏高。从《护理记录单》上，患者术后3月26日17:35血压150/93mmHg；18:35血压151/88mmHg；19:05血压147/94mmHg；20:05血压150/97mmHg；医方没有对患者术前术后的高血压予以重视，并采取措施稳定血压，具有过错。

  四、医方的过错与患者最终的死亡后果之间具有直接因果关系。

  患者死于肺栓塞，患者虽未经尸体检验，但结合患者的治疗史及自身身体情况，医方认定患者死于肺栓塞，患方对医方认定的死因不持异议。《死亡病例讨论记录》医方的ICU、肿瘤科、普外科的主任均参加了本死亡病例讨论，大家一致认为患者为恶性肿瘤病人，体型偏胖，有卧床、手术创伤病史，发生猝死，极大可能发生肺栓塞，由于栓塞面积大，导致严重的呼吸循环衰竭，最终死亡。

  肺栓塞的栓子普遍来源于下肢深静脉。所以目前医疗实践中普遍重视对外科手术病人下肢深静脉血栓的预防，对于高危患者甚至要综合物理和药物预防措施。本病例中，患者长期居住上海，因为信任医方的医疗水平，故最终决定在医方就诊。患者因为早期乳腺癌入院，但医方错误评估（或者说是草率评估）患者术后的Autar评分，严重低估患者深静脉血栓形成风险；术后没有尽早指导患者功能锻炼，也没采取其他的预防措施，导致患者下肢深静脉血栓形成脱落并导致肺栓塞死亡。医方作为一家三级综合医院，医方在本病例中的过错行为与其医疗水平极不相符，与患者最终死亡后果具有直接因果关系！