诊疗概要

     郭某（已故），女，1943年6月出生，因“腰痛伴双下肢麻木一年”于2011年6月3日入住淮安市某三甲医院骨科。入院诊断为“退行性腰椎侧弯、腰椎间盘突出”入院诊断排除了包括心脑血管疾病在内的其他病症，术前检查凝血功能正常。6月7日在全麻下行“腰椎后路减压+矫形术”。术中出血约4000ml，输少浆血12U，血浆600ml，自体血回输1000ml。手术记录中没有出血部位和止血措施的记录。术后患者即呼吸费力，心率持续下降。经抢救患者恢复自主心跳，予呼吸机辅助呼吸，转入ICU进一步治疗。术后患者持续昏迷，手术切口渗血不止，血压依赖输血（术后累计输血4500ml.）和血管活性药物维持，不能脱离呼吸机。术后医方未行影像学检查及手术探查明确渗血不止的原因。术后历次血液分析报告单未见明显异常。除了手术当日和次日的血凝报告异常外，之后的血凝功能恢复正常。患者于7月8日在医方的劝诫下出院，出院患者仍昏迷，血压在多巴胺、多巴酚丁胺，去甲肾上腺素维持下波动在92-75/40-29mmHG,双瞳直径2.0mm，光反应迟钝，两肺呼吸音粗，背部手术切口见血性渗出，出院当日死亡。

鉴定调解结果

    本案由当事人自行申请淮安市医学会医疗事故鉴定，鉴定结果不构成医疗事故。后由胡小栋律师代理本案的江苏省医学会的鉴定。在胡小栋律师的协调下，医院愿意赔偿39万元。最终，江苏省医学会未就本案出具鉴定结论。

医事法学评析

    一、术中关键诊疗事实不清
    依据卫生部《病历书写基本规范》，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录内容包括……手术经过、术中出现的情况和处理等。依据江苏省《病历书写规范》，手术记录内容应包括…解剖层次及止血方式…术中患者耐受情况及特殊处理和抢救情况等。
    本案手术记录记载“术中出血4000ml，输少浆血12U血浆600ml自体血回输1000ml”。但对出血部位、止血方式及患者耐受情况却没有任何记录。从手术入路和腰椎局部解剖来看，本次手术本身不应该有如此多的失血。那么出血部位在哪里？术中是如何止血的？术中病人的耐受情况如何？最终患者死于大量失血导致的多器官功能衰竭，那么术中出血部位和止血措施是判断医方是否具有医疗过失的关键事实。由于医方手术记录的不全面、不规范，导致术中的关键诊疗事实不清。

    二、术后未尽及时抢救和积极治疗义务
    手术记录记载患者于6月7日14:00手术结束时，在苏醒室苏醒2小时，苏醒期间，试拔管一次，病人自主呼吸差，末氧低，再次插管，待病人平稳拔管后送返病房。这表明术后患者处于生理功能极不稳定的阶段。护理记录单表明下午16:10，患者即出现神志昏迷，但直到17:00才予气管插管接呼吸机辅助呼吸，直到17:02才急查血气分析。抢救措施不及时不得力直接导致患者缺氧时间过长，脑损伤严重。医方未尽及时抢救义务，具有重大过失。
    术后出血是术后并发症之一。患者从6月7日手术到7月8日去世，一直处于昏迷状态，手术切口渗血不止。血压维持依赖输血（术后累计输血4500ml）和血管活性药物。应该说，患者术后出血是很明显的。依据规范，对于骨科手术，应当观察创口出血，极少数情况下，病人流血不止，经输血、输液后其血压及脉率仍不能稳定，此时就需要行手术探查、止血。（中华医学会编著的《临床技术操作规范.骨科学分册》，人民军医出版社，第254页）医方作为一所三甲医院，有条件有能力有义务探查渗血不止的原因，并针对病因进行治疗。但术后医方一直未行手术探查或包括X线摄片在内的影像学检查，也未请血液科或普外科的专家会诊。医方的不作为放任了患者死亡后果的发生，医方未尽积极治疗的义务。

     三、市级鉴定明显依据不足
   《医疗事故处理条例》第三十一条规定，“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论”。
    市级鉴定书未将明确术中出血量大的原因认定为医方的责任，这是错误的。术中4000ml的超大量出血显然不是普通手术创伤造成的。对于术中突发情况和医方应对措施，手术记录没有任何记录，这导致了术中关键诊疗事实不清。术后行X线摄片来明确患者出血量大的原因也应当是医方的义务。由于医方的病历书写不规范，及术后未进行影像学检查，导致术中出血量大的原因一直不明，医方应当对此负责任。患者不应对术中出血量大原因不明负责。另外，对于术后一个多月的渗血不止，市级鉴定书没有任何评判，这其实回避了医方在术后未尽积极诊疗义务的责任。
    综上，市级鉴定书明显依据不足，市级鉴定书关于本案不构成医疗事故的结论是严重错误的。本案应属于一级甲等医疗事故，医方负相应责任。